נוסח טופס הצהרת בריאות לפי פרסום משרד הבריאות

הנדון: טופס הצהרה לפי סעיף 3(א)1 לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות), התש"ף-2020

שם מלא: ___________________________

תעודת זהות: ________________________

מקום עבודה: ________________________

א. אני מצהיר\ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.

ב. אני מצהיר\ה כי איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*.

תאריך: ____________________ חתימה : ____________________

*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.