בהתאם לצו איסור הלבנת הון (חובות זיהוי, ניהול רישומים של נותן שירות עסקי למניעת הלבנת הון ומימון טרור), תשע"ה-2014
(למילוי בידי הלקוח, ואם הלקוח תאגיד – בידי מורשה חתימה, מיופה כוח או בעל כתב מינוי לפעול מטעם התאגיד)
חלק א'
רישום פרטי זיהוי של יחיד
שם הלקוח:
מס' זהות וארץ ההנפקה:
תאריך לידה:
מין:
מען:
רישום פרטי זיהוי של תאגיד
שם התאגיד:
מס' רישום של התאגיד:
תאריך התאגדות:
מען:
ארץ התאגדות:
בעלי השליטה בתאגיד:
שם: מספר זהות:
הכרת הלקוח – לצורך ביצוע אחת מהפעולות שלהלן, בידי נותן השירות העסקי:
עיסוקו של הלקוח:
לקוח שהוא בעל עסק – סוג עסקיו:
מטרת ביצוע השירות העסקי:
מקור הכספים שעמם מבוצע השירות העסקי:
סוג השירות העסקי המתוכנן להיות מבוצע בשביל הלקוח באמצעות נותן השירות העסקי
קנייה, מכירה או חכירה לדורות של נכסי דלא ניידי
תיאור מפורט של הפעילות:
פרטי העסקה (לרבות פרטי הנכס, המחזיק בנכס, בעלי הנכס והנהנים בנכס,
הצדדים לעסקה):
קנייה או מכירה של עסק
תיאור מפורט של הפעילות:
פרטי העסקה (לרבות פרטי העסק, נושאי המשרה הבכירים בעסק, הצדדים לעסקה):
ניהול נכסי הלקוח ובכלל זה ניהול כספים, ניירות ערך ונכסי דלא ניידי, וכן ניהול חשבונות של לקוח בתאגיד בנקאי או בחבר בורסה, במנהל תיקים, חברת ביטוח וסוכן ביטוח, חברה מנהלת של קופות גמל או בנק הדואר
תיאור מפורט של הפעילות:
פרטי הנכסים המנוהלים (לרבות היקפם הכספי, מיקומם, בעלי זכויות נוספים
בנכסים, מיופי כוח בקשר לנכסים המנוהלים, מוטבים בנכסים):
קבלה, החזקה או העברה של כספים לצורך הקמה או ניהול של תאגיד
תיאור מפורט של הפעילות:
פרטים על אודות הכספים (לרבות היקפם הכספי) ופרטים על אודות התאגיד שם התאגיד, מספר רישום של התאגיד, תאריך ההתאגדות ומדינת ההתאגדות, בעלי השליטה בתאגיד, מטרת הפעילות בתאגיד והיקף פעילות פיננסית צפויה):
הקמה או ניהול של תאגיד, עסק או נאמנות לאחר
תיאור מפורט של הפעילות:
[בתאגיד: שם התאגיד, מספר רישום של התאגיד, תאריך התאגדות ומדינת ההתאגדות, בעלי השליטה בתאגיד, מטרה התאגיד והיקף פעילות פיננסית צפויה.בעסק: שם העסק, מספר רישום של העסק (אם קיים), נושאי משרה בכירים בעסק,
מטרת העסק והיקף פעילות פיננסית צפויה.
בנאמנות: שם הנאמנות, מקום הקמת הנאמנות, מטרת הנאמנות, סוג הנאמנות,
מיקום נכסי הנאמנות, היקף פעילות כספי בנאמנות, נאמנים, יוצר נאמנות,
פרוטקטור (נותן הוראות) ונהנים בנאמנות.]
האם השירות העסקי מבוצע בשביל אחר?
אם בשביל אחר – רשום את פרטיו:
ביחיד:
שם, מס' זהות או דרכון, ארץ ההנפקה, תאריך לידה, מען ומין.
בתאגיד:
שם התאגיד, מס' רישום של התאגיד, תאריך התאגדות ומדינת ההתאגדות, בעלי השליטה בתאגיד, תחומי פעילות של התאגיד
אם זהות הנהנה אינה ידועה:
אני מצהיר כי זהות הנהנה איננה ידועה במועד זה, ואני מתחייב למסור את פרטי הנהנה המלאים כאמור לעיל מיד עם היוודעם.
חתימה: _________________
בירור לעניין איש ציבור זר
1 .מהי זיקתך לישראל?
2 .האם אתה תושב חוץ?
- כן
- לא
אם התשובה היא חיובית, האם אתה בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ לארץ כמפורט להלן (לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה) (נא לסמן):
- איני בעל תפקיד בכיר בחוץ לארץ
- ראש מדינה
- נשיא מדינה
- ראש עיר
- שופט
- חבר פרלמנט
- חבר ממשלה
- קצין צבא בכיר
- קצין משטרה בכיר
- תפקיד ציבורי בכיר אחר (נא לפרט)
3. האם יש לך בן משפחה (בן זוג וכן אח, הורה, הורה הורה, צאצא או צאצא של בן הזוג, או בן זוגו של כל אחד מאלה) שהוא בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ לארץ?
- כן
- לא
אם התשובה היא חיובית, נא ציין את תפקידו לפי הרשימה שבסעיף 2 לעיל
4. האם אתה פועל בשם התאגיד?
- כן
- לא
אם התשובה היא חיובית, האם אחד מבעלי השליטה בתאגיד הוא בעל תפקיד
ציבורי בכיר בחוץ לארץ )לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה(:
- כן
- לא
אם התשובה היא חיובית, נא ציין את תפקידו לפי הרשימה שבסעיף 2 לעיל:
5 .האם אתה שותף עסקי של תושב חוץ?
- כן
- לא
אם התשובה היא חיובית, האם השותף העסקי הוא בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ
לארץ (לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה):
- כן
- לא
אם התשובה היא חיובית, נא ציין את תפקידו לפי הרשימה שבסעיף 2 לעיל:
הצהרת הלקוח ממלא הטופס
אני מצהיר בזה כי הפרטים לעיל נרשמו בידי והם נכונים ומדויקים למיטב ידיעתי. אם יחול שינוי בנתונים אלה, אני מתחייב להודיע על כך בהקדם האפשרי. אם יתברר שהמידע דלעיל הוא כוזב או שיש בו כדי להטעות, אני מודע לכך שאני עשוי לשאת באחריות על כך.
אני מסכים ומודע לכך כי העתק טופס זה יישמר אצל עורך הדין / רואה החשבון לתקופות הקבועות בסעיף 8 לצו.
